Prestation en espèces malgré un traitement privé



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Tribunal social de l'État de Hesse: prestation en espèces malgré un traitement privé si le médecin n'a pas clairement indiqué la prestation privée

Dans une décision récente, le tribunal social de l'État de Hesse a statué que les thérapies médicales privées devaient être couvertes par l'assurance maladie légale si le médecin traitant le patient ne l'avait pas informé au préalable.

En principe, les patients de l'assurance maladie ne peuvent prétendre à des services médicaux que s'ils figurent dans le catalogue de services des caisses d'assurance maladie légales. Tous les autres traitements doivent être payés de leur poche et s'appliquent donc aux services dits IGEL. Si un médecin informe son patient d'une thérapie qui n'est pas répertoriée comme un bénéfice, le patient doit en informer le patient. Si le patient n'est pas informé, il doit payer lui-même les frais. Un homme de Francfort-sur-le-Main a intenté une action en justice contre cette pratique consistant à pousser les dépens et s'est vu accorder partiellement le droit par les juges sociaux de l'État.

Dans le cas précis, un veuf s'est plaint, dont l'épouse déjà décédée a été référée à la clinique universitaire de Francfort en raison d'un cancer intestinal. Un traitement anticancéreux spécial y a été entrepris, mais n'est pas répertorié comme une prestation d'assurance maladie. Le médecin de famille du défunt a prescrit le traitement contre le cancer sans indiquer qu'il s'agissait d'un traitement médical privé. Le patient a signé un formulaire de traitement privé sur place. La clinique a ensuite facturé la thérapie. De plus, une forme de thérapie différente de celle prescrite par le médecin de famille a été utilisée pour le patient cancéreux. Après le traitement hospitalier, la femme a fait une demande de remboursement auprès de sa caisse maladie. Le fonds a refusé d'assumer les coûts et a soutenu que les prestations n'étaient pas remboursables. La procédure effectuée n'est pas reconnue par le droit des contrats, comme indiqué dans une lettre de refus. Une précédente plainte du patient avait été rejetée par un tribunal social en 2008. Le requérant saisit alors le tribunal social de l'État de Hesse. La requérante étant décédée des suites de sa maladie, le mari a repris l'action en tant qu'héritier.

Les juges de la Cour sociale de l’État ont vu la question dans son ensemble plus différenciée. L'obligation du médecin de fournir des informations non remplies doit être supportée par la caisse maladie. De plus, selon le mari, le défunt ne savait même pas que le traitement était différent de celui qui était effectivement prescrit par le médecin de famille. Selon le tribunal, le formulaire signé était insuffisant car il n'était pas immédiatement évident à l'époque qu'il s'agissait d'une prestation non remboursable de l'assurance maladie légale. (Numéro de dossier: L 8 KR 313/08)

Le demandeur n'a pu obtenir qu'un succès partiel. Bien que la compagnie d'assurance maladie ait été condamnée à payer les frais de traitement d'un montant total de 18 500 euros, le mari, en tant qu'héritier, doit supporter la plus grande partie des frais. Parce que même si le patient a été informé par l'avis de rejet de la compagnie d'assurance maladie que le traitement anticancéreux ne faisait pas partie du spectre des services de santé statutaires, le traitement spécial a été poursuivi à l'époque. Dans la période qui a suivi, 50 000 euros supplémentaires ont été ajoutés. Selon la motivation de l'arrêt, le demandeur doit désormais payer lui-même les dépens. Seul le délai avant la lettre doit être remboursé par la caisse enregistreuse.

L'arrêt n'est pas encore définitif, car la société d'assurance maladie défenderesse a maintenant saisi le Tribunal fédéral des affaires sociales pour révision. Pas étonnant, car sinon les compagnies d'assurance maladie pourraient faire face à des millions à l'avenir si les médecins n'indiquent pas clairement l'aspect du traitement privé. Il reste incompréhensible pourquoi le médecin de famille ou la clinique ne sont pas rendus responsables. Cet aspect n'était pas pertinent dans le raisonnement de l'arrêt. (sb)

Image: HHS / pixelio.de

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